martes, 3 de diciembre de 2013

Pregunta: ¿Debo hacerle la circuncisión a mi niño de 4 años?

Alguien pregunta: tengo un niño de 4 años, le quiero practicar la circuncisión. ¿Será recomendable?

Aquí presento la información organizada de esta forma: un resumen, luego detalles, y luego artículos y referencias.


Parte 1 - en resumen

Lo primero es que el pene tiene un desarrollo, una maduración. Todos los niños nacen con fimosis fisiológica (normal), es decir que son incapaces de retraer el prepucio, y esto se resuelve en algún momento, generalmente en la pubertad. La incapacidad de retraer y el tamaño de la apertura del meato durante la infancia no son importantes. Un niño no necesita retraer para limpiar el interior; esto sólo es importante en la edad adulta.

Los ejercicios que a veces se promueven para hacer que el prepucio se retraiga son más dañinos que beneficiosos, porque causan dolor, pueden ocasionar sangrado e infecciones y hasta cicatrización adentro del prepucio. Igual ocurre con los intentos de retraer el prepucio para limpiar el glande de los niños, causa dolor y daño.

Incluso cuando un adulto sigue teniendo fimosis (fimosis patológica), hay tratamientos conservadores que a menudo permiten resolver el problema sin necesidad de cirugía o por lo menos sin pérdida de tejido.

El cuidado adecuado del pene del niño, por parte de los padres, consiste en lavar el exterior con agua sin intentar retraer el prepucio o exponer el glande. Se recomienda evitar el uso de jabón, ya que residuos de jabón que entren en el espacio subprepucial pueden ocasionar irritación por alteración del pH. Para el adulto, la higiene adecuada es sencilla: durante el baño, retraer el prepucio, masajear el glande y el surco de la corona con los dedos y enjuagar con agua tibia (sin jabón), y volver a cubrir el glande.

El prepucio tiene funciones de protección y funciones sexuales. Remover el prepucio cambia la experiencia sexual de la persona.

La circuncisión es irreversible y no hay afán de realizarla. Es mejor esperar y sólo recurrir a ella cuando hay necesidad médica (fimosis más allá de los 18 años que no responde a tratamientos conservadores y que impide la función sexual, balanitis xerótica obliterans, y a veces infecciones recurrentes (previa evaluación de las causas de la infección).

Personalmente considero que realizar la circuncisión durante la niñez se percibe como un acto de violencia, lo digo por mi experiencia personal y por experiencias de otras personas que he conocido. Además para mí, el crecer siendo circuncidado representó un motivo adicional de inseguridad a la hora de establecer relaciones íntimas.

Hay muchos hombres que quisieran que no los hubieran circuncidado en la infancia o la niñez. De hecho muchos hombres están llevando a cabo un proceso de "restauración de prepucio", que toma años y que sirve para devolver algunas de las funciones (la función protectiva y mecánica) pero no otras (la función sensorial). En Estados Unidos hay un movimiento grande de oposición a la circuncisión en la infancia.

La circuncisión puede traer muchas consecuencias y complicaciones: remover demasiada piel puede causar que las erecciones sean dolorosas o que la piel se rasgue durante la actividad sexual. Se pueden desarrollar "adhesiones", que son trozos de piel del pene pegadas del glande. Se puede sufrir daño a los nervios del pene. La anestesia representa un riesgo también; sé de casos de niños que han fallecido por reacción a la anestesia, el más reciente de ellos el 28 de noviembre del 2013 en Pakistan.

A comienzos de octubre la Asamblea Parlamentaria del Concejo de Europa votó y aprobó una resolución sobre "el derecho de los niños a la integridad física". En esta resolución se refieren a procedimientos que los padres promueven a veces como algo positivo, pero que tienen consecuencias físicas y sicológicas para los niños. Específicamente se refirieron a la circuncisión de menores por causas no terapéuticas, las cirugías tempranas a niños con genitales ambiguos (intersex - hermafroditas) y la mutilación genital femenina (o circuncisión femenina). La Asociación Nórdica de Sexología Clínica manifestó su apoyo a esta resolución y se refirió a las funciones sexuales del prepucio y su importancia en la experiencia sexual.

Existen estudios que muestran que la circuncision remueve las zonas más sensibles (al tacto fino) del pene (Sorrells, 2007), estudios histológicos que muestran que el prepucio contiene una alta concentración de corpúsculos de Meissner (John Taylor 1996-1999), estudios que muestran que en Europa la circuncisión está asociada a problemas del orgasmo y de satisfacción de la vida de parejas (Frisch 2011, Bronselaer 2013).

Estados Unidos es un país que promueve mucho la circuncisión porque la vienen haciendo desde finales del siglo XIX, cuando se promovía para "curar la masturbación". En USA la circuncisión es en este momento una cirugía cultural, a la que le buscan "beneficios potenciales" para justificar seguir haciéndola, sin tener en cuenta el aspecto ético de realizar una cirugía electiva en un paciente saludable (que no necesita cirugía) y sin su consentimiento, removiendo tejido normal y saludable que tiene funciones. La Póliza sobre circuncisión de la Academia Americana de Pediatría (AAP) presentada en agosto del 2012 sufre de prejuicios culturales y de errores científicos.

Parte 2 - en detalle

El desarrollo del prepucio: En todo niño, el glande y el prepucio al nacer están unidos por la sinequia balanoprepucial, una membrana o epitelio. Esa membrana se va disolviendo con los años, ayudada por la orina (especialmente cuando el prepucio se infla con orina), la manipulación por parte del niño (que instintivamente jalan el prepucio hacia adelante, no intentan retraerlo) y en muchas especies de mamíferos se considera que la separación del glande y el prepucio marca la pubertad (estudios sobre ratones, sobre caballos).

Durante la infancia, la presencia de la sinequia ayuda a mantener limpio el interior del prepucio. A veces se forman "perlas de esmegma" dentro del prepucio, que son bultos de células de piel con emolientes naturales. Con la orina estas perlas se van disolviendo y eventualmente se eliminan sin necesidad de intervención.

Ocasionalmente se presenta "trauma de separación", que al separarse algunas zonas dejan la superficie del glande sensible y el niño se queja de dolor al orinar. Desde que no haya fiebre quiere decir que no es infección, así que se observa durante dos días. Es recomendable que el niño orine con el pene dentro de un recipiente con agua, para reducir el ardor. En dos días el dolor debe pasar.

Los ejercicios de retracción son dañinos porque causan rupturas en la sinequia. Esas rupturas pueden sangrar, pueden infectarse o pueden causar cicatrices que más adelante se pueden convertir en una "fimosis adquirida", una fimosis causada por los padres o doctores.

A los 5 años, menos del 40% de los niños pueden retraer el prepucio. A los 10 años, aproximadamente el 50% de los niños pueden retraer. A los 17 años, más del 90% pueden retraer.

Cuando no se logra la retracción en la mayoría de edad, si la apertura del prepucio es muy estrecha se pueden llevar a cabo ejercicios para ampliar la apertura, que generalmente luego de uno o dos meses permiten la retracción. A veces una crema de esteroides puede ayudar. Cuando esto no funciona, hay otras alternativas que se pueden considerar, como una prepucioplastia (que no elimina tejido).

Funciones sexuales:

La función mecánica consiste en que el prepucio se puede desplazar sobre el glande durante el sexo y la masturbación. Al hacerlo, se produce una doble estimulación: el glande estimula al prepucio y viceversa. La estimulación al glande es producida cuando la "banda rugosa" pasa por encima, estimulando la circunferencia del glande simultáneamente. La circuncisión elimina la posibilidad de desplazar el prepucio sobre el glande, destruyendo este mecanismo.

La función sensorial: la "banda rugosa" es la zona de transición  mucocutánea entre el prepucio externo (piel) y el prepucio interno (mucosa). Esta zona contiene una alta concentración de terminaciones nerviosas especializadas en tacto fino (corpúsculos de Meissners), que no se encuentra en ninguna otra área del pene. El estudio de Sorrells sobre umbrales de tacto fino (2007) indica que esta es la zona más sensible del pene. Esta zona es destruida siempre por la circuncisión.

Protección del glande: la superficie del glande es una mucosa. Las superficies mucosas se mantienen saludables y en forma al estar rodeadas de humedad y en contacto con otras mucosas. Ejemplos de mucosas son el interior de los labios y de las mejillas, el interior de los párpados, el interior de la vagina, entre otros. El interior del prepucio y la superficie del glande son mucosas, y mantienen una capa de humedad entre ellas (espacio subprepucial). Al eliminarse el prepucio, el glande pasa de ser esencialmente una estructura interna, a ser externa, expuesta de manera permanente al aire y la fricción con la ropa. El resultado es que la superficie del glande se endurece y reseca. Este es un proceso progresivo a lo largo de años, y se considera que el resultado es una pérdida gradual de sensibilidad especialmente notoria al pasar los 40-50 años.

El frenillo: el frenillo  es una estructura que une la banda rugosa con el pene y se considera que su función es la de facilitar que el prepucio vuelva a cubrir el glande cuando una erección termina. Numerosos nervios y una arteria pasan por el frenillo. La mayoría de hombres que tienen su frenillo lo consideran una de sus zonas más sensibles, su "punto G". La circuncisión en muchos casos elimina el frenillo completamente, en otros casos lo separa del glande, elimina parte del tejido y deja un residuo que se vuelve a suturar, y en muy pocos casos (en adultos) algunos cirujanos especificamente evitan hacerle daño. Personalmente pienso que un médico que retira el frenillo de alguien que no es adulto y lo solicitó específicamente, está cometiendo un acto criminal al eliminar para siempre esta fuente de estimulación y placer sexual. El daño al frenillo también puede ocasionar isquemia del meato (falta de sangre), que ocasiona cicatrización del tejido y estenosis (estrechamiento).

Lubricación: el prepucio facilita la penetración de tres formas:


  • Por una parte, permite acumular el fluido pre-eyaculatorio, el cual al momento de darse la penetración sirve como lubricante a medida que el glande se expone; en hombres circuncidados, el fluido pre-eyaculatorio no tiene donde acumularse y simplemente cae por efecto de la gravedad incapaz de servir su función. 
  • En segundo lugar, el prepucio actua como un acolchonamiento entre la parte interna del pene y el interior de la vagina, sellando la lubricación interna de la vagina adentro; dependiendo de las variaciones anatómicas, el pene de un hombre circuncidado en ocasiones se encarga de resecar la vagina removiendo la lubricación con la corona del glande, el resultado es ardor e irritación en el interior de la vagina luego de las relaciones sexuales. 
  • En tercer lugar, la función mecánica (el desplazamiento del prepucio) ayuda a la lubricación también, porque actúa como un rodamiento lineal ya que se dobla sobre sí mismo. Esto facilita que se obtenga estimulación con movimientos más cortos, sin necesidad de entrar y salir completamente de la vagina, manteniendo un mayor contacto con la vagina y el clítoris. Los hombres circuncidados frecuentemente tienen que recurrir a un movimiento de "martilleo", saliendo completamente de la vagina para poder volver a atravesar el introito y así obtener estimulación, generalmente causando menos satisfacción (y a veces dolor) a su compañera.

En general una persona circuncidada puede tener erecciones y orgasmos, pero es indisputable que su manera de experimentar la sexualidad ha sido alterada. Este efecto es más notorio en personas que deciden hacerse la circuncisión ya cuando son adultos y sin tener causas médicas, es decir personas que lo hacen por razones cosméticas principalmente, se desencantan cuando se dan cuenta de la diferencia. Por el contrario, para los hombres que sufren alguna patología que les impide tener sexo normalmente (fimosis puntiforme severa, frenillo corto), es posible que la circuncisión les represente una mejora al permitirles tener sexo insertivo que antes les resultaba imposible. Lo importante es que para estas personas, la circuncisión se lleva a cabo por una necesidad, no como prevención o por motivos estéticos.

Estudios en Europa (Dinamarca - Frisch, Bélgica - Bronselaer) han mostrado dificultades sexuales entre parejas donde el hombre está circuncidado. Recientemente la circuncisión se ha impulsado en África como elemento para reducir el riesgo de contraer el VIH por vias heterosexuales y estudios de satisfacción en África han mostrado un resultado diferente (ningún cambio o en algunos casos mayor satisfacción), pero en estos casos los participantes de los estudios eran hombres que de por sí querían ser circuncidados, por tanto se considera que existe un prejuicio cultural o una expectativa que lleva a sesgar los resultados del estudio, además de que el seguimiento se lleva a cabo a poco tiempo de llevada a cabo la circuncisión, cuando los efectos acumulativos de resecamiento del glande toman décadas.

Complicaciones

Existen muchas complicaciones que pueden ocurrir durante o después de la circuncisión. Lo más común es el sangrado (que en un bebé puede ser fatal) y las infecciones (que también pueden ser muy peligrosas en bebés). Ocasionalmente, con algunos métodos (plastibell) se puede provocar retención de orina, que ha ocasionado muertes. Con la plastibell también se puede provocar una necrosis del glande, que resulta en la pérdida del glande. Otros métodos también pueden resultar en lesiones accidentales y amputación del glande. En muchos casos se presenta estenosis del meato debido a isquemia, al perderse fluido de sangre hacia el meato; esto resulta en dificultades urinarias y puede requerir cirugías adicionales.

Una complicación muy común es el desarrollo de "adhesiones" que se pueden convertir en puentes de piel conectados al glande, y pueden interferir con las erecciones. También es común que el pene al desarrollarse, tome piel de la zona púbica para compensar la falta de piel, resultado en la presencia de vello en el pene. Esto puede ocasionar irritaciones en la vagina durante las relaciones.

Si se retira demasiada piel, las erecciones pueden ocasionar dolor y llevar a que la piel se reviente en el sitio de la cicatriz, causando sangrado o puntos sensibles durante las relaciones sexuales. Típicamente se remueve entre el 30 al 50% de la piel del pene!

En ocasiones el resultado de remover demasiada piel es completamente antiestético y puede convertirse en un problema para la persona.

Tendencias globales

En Europa, la tendencia en términos de derechos humanos y de derechos del niño es a limitar la circuncisión por causas no terapéuticas. Un primer paso lo dio Alemania el año pasado (2012) cuando una corte local (Cologne) dictaminó que la circuncisión podría ser considerada como daño corporal, luego de un juicio sobre el caso de un niño musulmán que sufrió complicaciones de sangrado severo. Al finalizar el año, el gobierno Alemán presentó una ley legalizando y regulando la circuncisión (debido a las manifestaciones de agravio de la comunidad judía) pese a las razones médicas aducidas por la asociación pediátrica alemana.

Este año, los protectores de los niños en los países nórdicos se han comprometido a trabajar con sus gobiernos locales para reducir o eliminar la circuncisión. Luego de esto el Concejo Europeo aprobó su resolución sobre el derecho a la integridad física de los niños -el cual aún está dando como resultado una fuerte reacción por parte de las comunidades judías más conservadoras.

En Estados Unidos, la Asociación Americana de Pediatría presentó una póliza indicando que "los beneficios superan los riesgos" (a pesar de indicar que la verdadera incidencia de complicaciones es desconocida y de no tener estadísticas sobre la ocurrencia de las complicaciones más catastróficas, como la pérdida del pene o las muertes), que los seguros de salud deberían cubrir la circuncisión de recién nacidos, que los beneficios médicos no son suficientes para recomendar la circuncisión de manera rutinaria pero que los padres deberían tener en cuenta sus creencias culturales y religiosas para tomar su decisión. Esta posición ha sido criticada por médicos Europeos y Canadienses por cuanto le niega la autonomía y determinación a la persona objeto de la operación, y convierte a los médicos en "intermediarios culturales y religiosos" al brindar un procedimiento médico a un paciente que esencialmente está sano, no lo necesita, y realizar una amputación con justificaciones de "prevención" y falsas nociones de higiene.

Historia en Estados Unidos

La historia de la circuncisión en Estados Unidos muestra que su práctica es simplemente un ritual médico. Comenzó en 1870 como prevención o cura de la masturbación a niños entre los 4 y 12 años - es decir, con el propósito específico de interferir con el desarrollo sexual de los niños. Estos mismos doctores (como J.H.Kellogg) promovían también la extirpación del clítoris y otras formas de mutilación genital femenina por las mismas razones.

Durante las guerras mundiales se llevó a cabo en soldados (especialmente de raza negra) supuestamente para prevenir las enfermedades sexuales o porque "los negros no saben cómo mantener sus genitales limpios".

Durante los años 40-50, se popularizó cuando el parto en hospitales se volvió más común, a menudo realizándose sin el consentimiento de los padres, y justificado por supuesta higiene, para evitarles a las madres la penosa labor de tener que lavar los genitales de sus hijos varones. En esta época también se creó la falsa noción de que al no circuncidar, era necesario que los padres retrajeran el prepucio para limpiar el glande, lo cual ha resultado en daños ocasionados a los genitales y en la necesidad de circuncidar al causarse una fimosis adquirida. Fue en esta época que la circuncisión de bebés se hizó masiva en Estados Unidos.

Distintas justificaciones que se han dado: evitar el cáncer de pene (que es muy escaso), el cáncer cervical en la compañera (lo cual está basado en estudios hechos sobre poblaciones judías donde se consideró que la única variable era la circuncisión, pero en épocas en que no se conocía el papel del virus del herpes en el desarrollo del cáncer, es decir que es una creencia falsa), en los 80 se justificó para prevenir infecciones urinarias (pese a que son más comunes en las niñas y que se pueden tratar sin cirugía). En esa época la circuncisión en Estados Unidos se hacía a más del 80% de los bebés.

La única justificación que realmente tiene algún valor sobre la niñez sería la prevención de infecciones del tracto urinario, pero el alto número de procedimientos requeridos para prevenir una sola infección y el número de complicaciones resultantes hacen que no sea una medida preventiva proporcional al daño ocasionado, mucho menos al considerar la pérdida de función del tejido eliminado.

El prepucio adulto tiene un área aproximada de 77 a 96 centímetros cuadrados. Hay que tener en cuenta que el prepucio tiene dos capas (la interna y la externa), una longitud aproximada por capa de 3.8 cm, y una circunferencia estimada de 10 cm.

Reflexión

¿Por qué están los hombres ahora protestando contra la circuncisión? La magnitud de la práctica en los Estados Unidos hace que la población de Estadounidenses varones sea la más grande población de hombres circuncidados en cualquier momento y lugar de la historia. Estos hombres maduraron en un tiempo en que hay más conocimiento público sobre las funciones del prepucio y más cuestionamientos sobre la circuncisión. Los métodos de restauración del prepucio están siendo utilizados por muchos, permitiendo a más hombres circuncidados un "sustituto" de la experiencia del pene intacto. Entre los hombres en las naciones desarrolladas, hay una mayor introspección, bajo la influencia del feminismo y de los movimientos de derechos humanos, afirmando la decisión personal y la autonomía corporal. Los médicos y los lideres religiosos y tribales están bajo un mayor escrutinio público y hay más escepticismo frente a la idea de que estos grupos siempre saben "qué es lo mejor" para el individuo. - Tim Hammond, encuesta preliminar de hombres circuncidados en la infancia o la niñez.

Conclusión

Los niños tienen un derecho inherente a la integridad física y a un desarrollo gradual y armonioso de su sexualidad. Las operaciones sobre los genitales sin necesidad médica representan una interferencia sobre ese proceso. Los "beneficios" preventivos no son tan urgentes, ni los genitales intactos representan un riesgo inmediato y grave como para justificar un procedimiento en ausencia de consentimiento, menos aún cuando el procedimiento es irreversible y cambia la forma y función de los genitales.

Ilustraciones

Anatomía y función del prepucio


La banda rugosa

El desplazamiento del prepucio sobre el glande

La zona externa (piel) e interna (mucosa) del prepucio

Circuncidado vs. no circuncidado

El frenillo. Nótese que el pene circuncidado (derecha) en este caso tiene un tejido de cicatriz que no cumple la función normal del frenillo. Nótese también puntos de tejido levantado en la cicatriz.

Antes y después. La eliminación del prepucio expone el glande de manera permanente

Queratinización del glande circuncidado (izquierda). Al perderse la protección, la fricción y la resequedad cambian la textura del glande.
Nótese que el prepucio (arriba) constituye una capa de acolchonamiento del pene. En el pene circuncidado (abajo) esto no existe. Se puede observar lo tensa de la piel, y que la zona más cercana al glande es de un tono y textura diferente - por cuanto es parte de la zona de mucosa del prepucio interno. La zona de transición entre los dos colores y texturas es la cicatriz de la circuncisión. Nótese también la diferente textura y color del glande.

Oposición a la circuncisión


Protesta en la Casa Blanca durante la Semana de Concientización de la Integridad Genital (GIAW), Marzo del 2013

Protesta en Orlando frente a la convención de la Asociación Americana de Pediatría, Oct. 2013

La pérdida de tejido


El prepucio recién extirpado de un recién nacido

El prepucio extirpado a un adulto

Imágenes del procedimiento


Bebé inmovilizado para una circuncisión sin anestesia

Corte dorsal para insertar la campana metálica (Gomco)

Llevando a cabo el corte dorsal

Zonas de sensibilidad del pene  intacto (izq) y circuncidado (derecha)


Sorrells, 2007

Complicaciones


Laceración del pene durante el sexo o la masturbación, resultado de un corte demasiado rígido.
Las imágenes a continuación provienen de Global Survey of Circumcision Harm (http://www.circumcisionharm.org)
Pérdida completa del frenillo

Pérdida extrema de la piel del pene

Laceración del glande adulto por mala posición de la pinza durante una circuncisión en el período neonatal

Estenosis del meato - obsérvese la comparación entre el meato de un pene intacto (izq) y uno circuncidado  en donde se ha presentado estrechamiento.

Puente de piel entre el glande y el prepucio

Laceración del glande resultado de una inadecuada separación de la sinequia durante la circuncisión

Amputación parcial del glande

Puente de piel

Puentes de piel

Lecturas adicionales

Desarrollo Normal del Prepucio, del nacimiento a los 18 años: http://www.cirp.org/library/normal/

Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br. J. Urol 1996; 77(2): 291-5. http://www.cirp.org/library/anatomy/taylor/

Frisch, Morten et al. Prejuicios culturales en el reporte técnico y póliza sobre circuncisión masculina de la AAP. Pediatrics, 2013. (doi: 10.1542/peds.2012-2896) http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/03/12/peds.2012-2896.full.pdf+html

Svoboda, J Steven and Van Howe, Robert S. Fuera del paso: fallas fatales en la reciente póliza y reporte de la AAP sobre circuncisión de recién nacidos. J Med Ethics doi:10.1136/medethics-2013-101346 http://jme.bmj.com/content/early/2013/03/18/medethics-2013-101346.abstract

Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. El derecho de los niños a la integridad física. Septiembre del 2013. http://www.assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=20057&lang=en

Frisch M, Lindholm M, Grønbeck M. Circuncisión masculina y función sexual en hombres y mujeres: Una estudio/encuesta transversal en Dinamarca. Int J Epidemiol 2011;40: 1367–81.  http://ije.oxfordjournals.org/content/early/2011/06/13/ije.dyr104.abstract

Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, T’Sjoen G, Vlietinck R, Hoebeke PB. La circuncisión masculina disminuye la sensibilidad del pene según medidas en una cohorte grande. BJU Int 2013;111: 820–7.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23374102

Sorrells ML, Snyder JL, Reiss MD, Eden C, Milos MF, Wilcox N, Van Howe RS. Umbrales de presión fina en el pene adulto. BJU Int 2007;99:864–9. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1464-410X.2006.06685.x/abstract

Páginas de internet:

Doctores en contra de la circuncisión

Intact America

Enfermeras por los derechos del niño

Abogados por los derechos del niño

Judíos en contra de la circuncisión

Encuesta global del daño de la circuncisión

The Whole Network

Salvando nuestros hijos

El sexo como la naturaleza lo diseñó

Libros

Circumcision: An American Health Fallacy (Springer Series: Focus on Men) by Edward Wallerstein (Jun 1980)

Circumcision, The Hidden Trauma : How an American Cultural Practice Affects Infants and Ultimately Us All by Ronald Goldman (Feb 1997)

Questioning Circumcision: A Jewish Perspective by Ronald Goldman (Sep 1997)

The Rape of Innocence: female genital mutilation and circumcision in the USA by Patricia Robinett (May 25, 2010)

Marked in Your Flesh: Circumcision from Ancient Judea to Modern America by Leonard B. Glick (Dec 7, 2006)

A Surgical Temptation: The Demonization of the Foreskin and the Rise of Circumcision in Britain by Robert Darby (Aug 1, 2005)

The Sorcerer's Apprentice: Why can't the United States stop circumcising boys? by Robert Darby (Jan 6, 2013)

What Your Doctor May Not Tell You About Circumcision by Fleiss, Paul M. and Hodges, Frederick M. (Sep 1, 2002)

Circumcision and Human Rights by George Denniston, Frederick Hodges and Marilyn Fayre Milos (Jan 30, 2009)

Understanding Circumcision: A Multi-Disciplinary Approach to a Multi-Dimensional Problem by George C. Denniston, Frederick Mansfield Hodges and Marilyn Fayre Milos (Oct 31, 2001)

Genital Autonomy:: Protecting Personal Choice by George C. Denniston, Frederick M. Hodges and Marilyn Fayre Milos (Sep 20, 2010)

The Joy of Uncircumcising!: Exploring Circumcision : History, Myths, Psychology, Restoration, Sexual Pleasure,... by Jim Bigelow (Sep 1994)

Children's Genitals Under The Knife: Social Imperatives, Secrecy, And Shame by Hanny Lightfoot-Klein (Aug 28, 2008)

Videos

Ryan McAllister. Child Circumcision: An elephant in the hospital. http://www.youtube.com/watch?v=Ceht-3xu84I

Penn & Teller. Bullshit Circumcision. http://www.youtube.com/watch?v=TY5g4fFhxWA

Christopher Guest. Circumcision The Whole Story. http://www.youtube.com/watch?v=HUdNTT7ny-8

Eliyahu Ungar-Sargon. Cut: Slicing Through the Myths of Circumcision(Excerpt) http://www.youtube.com/watch?v=VkBsrBHpbDs

Mischief. Circumcise Me? BBC. http://www.youtube.com/watch?v=mYm67d8AeKs

James Loewen's Channel (Bonobo3D): http://www.youtube.com/user/Bonobo3D

sábado, 12 de octubre de 2013

Comunicado sobre la circuncisión, por la Asociación Nórdica para sexología clínica

Para comunicado de prensa inmediato


Helsinki, Octubre 10 de 2013

El siguiente comunicado sobre la circuncisión no terapéutica de niños varones fue acordado por los presidentes de las seis organizaciones nacionales miembros de la Asociación Nórdica para Sexología Clínica (NACS por sus siglas en ingles), en conexión con su reunión anual en Aalborg, Dinamarca, en Octubre 3 al 6 del 2013:

Asociación Nórdica para Sexología Clínica


Comunicado sobre la circuncisión no terapéutica de niños varones


El prepucio es una parte natural e integral de los genitales masculinos normales. El prepucio tiene un número de importantes funciones protectivas y sexuales. Protege el glande contra traumas y contribuye al funcionamiento natural del pene durante la actividad sexual. Recuentos históricos antiguos y evidencia científica reciente dejan poca dura de que durante la actividad sexual el prepucio es una estructura erógena, funcional y altamente sensible, capaz de proveer placer a su dueño y a sus posibles parejas.

Como sexólogos clínicos, estamos preocupados por los aspectos de derechos humanos asociados con la práctica de la circuncisión no terapéutica de niños varones. Cortar el prepucio de un niño con genitales normales y saludables lo priva de su derecho a crecer y a tomar su propia decisión informada. A menos que existan razones médicas convincentes para operar antes de que un niño alcance una edad y nivel de madurez para ser capaz de proveer consentimiento informado, la decisión de alterar la apariencia, sensibilidad y funcionalidad del pene debe dejarse a su dueño, manteniendo sus derechos fundamentales a la protección y a la integridad corporal.

El derecho a la integridad corporal de cada persona va de la mano con su autonomía sexual. Al firmar este comunicado, apoyamos la resolución de Septiembre 30 del 2013 presentada por el ombudsmen Nórdico para los niños, y la resolución del 1 de octubre del 2013, expedida por al Asamblea Parlamentaria del Concilio de Europa, en la cual se urge a los gobiernos a tomar las medidas necesarias para proteger la integridad corporal de los niños con respecto a las cirugías genitales no terapéuticas.

Helsinki, Octubre 10 del 2013


Maaret Kallio
Presidente de la Asociación Nórdica de Sexología Clínica

En representación de todas las seis organizaciones miembros:

Asociación Finlandesa de Sexología
Sociedad Noruega de Sexología Clínica
Asociación Danesa de Sexología Clínica
Asociación Sueca de Sexología
Asociación de Sexología de Islandia
Sociedad Académica de Sexología de Estonia

La circuncisión es una violación al derecho de los niños a la integridad física - Consejo de Europa

A comienzos de Octubre, el Consejo de Europa votó y aprobó una resolución para declarar explícitamente el derecho de los niños a la integridad física, y denunció violaciones a dicho derecho sin justificación médica tales como la mutilación genital femenina, la circuncisión de niños varones, la cirugía temprana de normalización genital a niños intersex, la coerción de niños a recibir tatuajes permanentes, piercings y cirugías plásticas.

La prensa en general no dio cubrimiento a esta noticia. Sin embargo, como es de esperarse, Israel reaccionó agresivamente a la noticia de que la circuncisión de niños sin causa médica fuese considerada una violación al derecho a la integridad física (cosa que es indiscutible, ya que parte de los genitales del niño es removida durante el procedimiento), y esto sí recibió cubrimiento más generalizado pero sin profundizar en la resolución.

Considero que el diálogo establecido por esta resolución es de suprema importancia. Mientras que hay amplio activismo y conciencia alrededor del problema de la mutilación genital femenina, las quejas de varones adultos que se sienten lastimados por su circuncisión hecha cuando eran niños, e individuos intersex cuyos genitales fueron manipulados y alterados quirúrgicamente en la infancia (para reducir el tamaño del clitoris o eliminarlo completamente, para feminizar a varones con genitales ambiguos en una reasignación de género forzosa, etc.) son semejantes en naturaleza y frecuentemente ignorados por la comunidad en general, y muy en particular por la comunidad médica.

Presento aquí una traducción de la resolución y recomendaciones. No traduje, sin embargo, una amplia discusión sobre cada una de las formas de violación a la integridad física, y que es de sumo interés pero demasiado extenso para el alcance de este blog. Recomiendo su lectura (en inglés), y de ser posible traduciré la parte relativa a la circuncisión de varones en el futuro.

Página del Concilio de Europa sobre esta resolución: http://www.assembly.coe.int/nw/xml/XRef/X2H-Xref-ViewPDF.asp?FileID=20057&lang=en

Asamblea Parlamentaria - Concilio de Europa


Documento 13297
Septiembre 6 del 2013

El derecho de los niños a la integridad física


Reporte (1)
Comité en Asuntos Sociales, Salud y Desarrollo Sostenible
Reportero: Srta. Marlene RUPPRECHT, Alemania, Grupo Socialista

Resumen


A pesar de las comprometidas medidas legislativas y policivas que han sido tomadas por los Estados miembros del Concilio de Europa para proteger a los niños de la violencia física, sexual y mental, ellos continúan siendo lastimados en muchos contextos diferentes. Una categoría es particularmente preocupante, la de las violaciones a la integridad física de los niños, y cuyos promotores tienden a presentar como beneficiosas para los mismos niños a pesar de que en muchos casos tienen evidentes consecuencias negativas a largo plazo: la mutilación genital femenina, la circuncisión de niños por motivos religiosos, las intervenciones médicas a los niños intersex durante la niñez temprana, así como la sumisión a o coerción de los niños para recibir performaciones (piercings), tatuajes o cirugías plásticas.

La Asamblea Parlamentaria urgirá a los Estados miembros a promover más en sus sociedades la conciencia de los riesgos potenciales que los procedimientos arriba mencionados pueden representar para la salud física y mental de los niños. Los Estados miembros deberían tomar medidas legislativas y policivas que ayuden a reforzar la protección de los niños en este contexto, dando consideración primaria al mejor interés de los niños.

A. Borrador de la Resolución (2)


1. Los Estados miembros del Concilio de Europa han tomado muchas medidas legislativas y policivas en las décadas recientes para mejorar el bienestar de los niños y su protección contra cualquier forma de violencia. Sin embargo, los niños continúan siendo lastimados en muchos contextos diferentes.

2. La Asamblea Parlamentaria está particularmente preocupara por una categoría de violación de la integridad física de los niños, cuyos promotores tienden a presentar como beneficiosas para los mismos niños a pesar de la clara evidencia de lo contrario. Esto incluye, entre otros, la mutilación genital femenina, la circuncisión de niños por motivos religiosos, en el caso de los niños intersex las intervenciones médicas durante la niñez temprana, y la sumisión a o coerción de niños para recibir performaciones (piercings), tatuajes o cirugías plásticas.

3. De acuerdo con la Convención de las Naciones Unidas Sobre los Derechos del Niño (CDN), en todas las acciones concernientes a los niños, es decir cada persona de menos de 18 años, sean llevadas a cabo por instituciones de bienestar social públicas o privadas, cortes de ley, autoridades administrativas o cuerpos legislativos, los mejores intereses del niño deben ser una consideración primaria y los Estados deben tomar "todas las medidas... apropiadas para proteger a los niños de todas las formas de violencia física o mental, lesiones o abusos... mientras estén bajo el cuidado de su(s) padre(s), guardian(es) legal(es) o cualquier otra persona que tenga el cuidado de los niños" (Artículo 3)

4. El Concilio de Europa ha estado promoviendo activamente los derechos de los niños y la protección de los niños desde el 2006 a través de su Estrategia para los Derechos del Niño, y en la cual "eliminar todas las formas de violencia contra los niños" es uno de los cuatro objetivos estratégicos.

5. La Asamblea misma ha adoptado numerosos textos llamando la atención a varias formas de violencia infligida a los niños en mala fe (violencia sexual en diferentes contextos, violencia en las escuelas, violencia doméstica, etc). La Asamblea continúa luchando contra las diferentes formas de violencia infligida a los niños (violencia doméstica, violencia sexual), por medio de diferentes actividades y campañas promocionales. Sin embargo, nunca ha tratado la categoría de violaciones de la integridad física de los niños sin justificación médica que pueden tener un impacto duradero en sus vidas.

6. La Asamblea fuertemente recomienda a los Estados miembros promover conciencia en sus sociedades sobre los riesgos potenciales que algunos de los procedimientos mencionados arriba pueden tener en la salud física y mental de los niños, y tomar medidas legislativas y policivas que ayuden a reforzar la protección de los niños en este contexto.

7. La Asamblea por lo tanto llama a los Estados miembros a:

7.1. examinar la prevalencia en sus respectivos países de diferentes categorías de operaciones e intervenciones sin justificación médica que impactan la integridad física de los niños, así como las prácticas específicas relacionadas con estas categorías, y a considerarlas cuidadosamente a la luz del mejor interés de los niños, para definir líneas específicas de acción para cada una de ellas;

 7.2. iniciar medidas enfocadas para crear conciencia de cada una de estas categorías de violación de la integridad física de los niños, para ser llevadas a cabo en los contextos específicos en donde la información pueda ser transmitida de la mejor manera a las familias, tales como el sector médico (hospitales y médicos individuales), escuelas, comunidades religiosas o proveedores de servicios;

 7.3. proveer entrenamiento específico a los varios profesionales involucrados, particularmente profesional médico y educativo, pero también de manera voluntaria a los representantes religiosos, incluyendo los riesgos de y las alternativas a ciertos procedimientos, así como las razones médicas y las condiciones mínimas de salubridad que deben cumplirse al llevarlos a cabo;

 7.4. iniciar un debate público, incluyendo un diálogo intercultural e interreligioso, dirigido a conseguir un consenso sobre cómo definir los límites a las violaciones de la integridad física de los niños, de acuerdo con estándares de derechos humanos, y a obtener un equilibrio entre los derechos y mejores intereses de los niños y los derechos y libertades religiosas de los padres y familias;

 7.5. llevar a cabo las siguientes medidas con respecto a categorías específicas de violaciones de la integridad física de los niños:

 7.5.1. públicamente condenar las prácticas más dañinas, tales como la mutilación genital femenina, y aprobar legislación para prohibirlas, brindando a las autoridades públicas los mecanismos para prevenir y combatir efectivamente estas prácticas, incluyendo la aplicación de "legislación" extraterritorial y otras medidas para establecer jurisdicción, para casos donde nacionales son sometidos a mutilación genital femenina en el exterior, tal como está especificado en el Artículo 44 de la Convención para la Prevención y la Lucha contra la Violencia contra la Mujer y la Violencia Doméstica (CETS No. 210) del Concilio de Europa;

 7.5.2. definir claramente las condiciones médicas, sanitarias y otras condiciones que se deben garantizar para prácticas que hoy son llevadas a cabo en ciertas comunidades religiosas, tales como la circuncisión de niños sin justificación médica;

 7.5.3. llevar a cabo una investigación más profunda sobre fenómenos escasos tales como la intersexualidad o DSD (diferencias en el desarrollo sexual) para asegurar que todos los niños afectados puedan beneficiarse de las operaciones de acuerdo con los más altos estándares médicos y éticos y el estado actual de la profesión médica, y ser sometidos a ellos a una edad apropiada para los síntomas específicos de su condición de DSD;

7.6. promover un diálogo interdisciplinario entre los representantes de varios trasfondos profesionales, incluyendo médicos y representantes religiosos, para superar algunos de los métodos tradicionales prevalentes que no tienen en consideración los mejores intereses de los niños y el estado actual de la profesión médica;

7.7. crear conciencia de la necesidad de asegurar la participación de los niños en las decisiones concernientes a su integridad física siempre que sea apropiado y posible, y adoptar provisiones legales específicas para asegurar que ciertas operaciones y prácticas no sean llevadas a cabo antes de que los niños tengan la edad adecuada para ser consultados.


B. Borrador de la Recomendación (3)


1. La Asamblea Parlamentaria le da la bienvenida al ambicioso trabajo tomado por el Concilio de Europa en favor de los derechos humanos de los niños, el cual siempre ha tenido un enfoque integral incluyendo la protección del niño, la promoción del desarrollo del niño y la participación del niño como los principales pilares de estrategias efectivas de derechos de los niños.

2. La Asamblea le da la bienvenida, particularmente, al hecho de que la estrategia del Concilio de Europa para los Drechos de los Niños ya está enfocada en eliminar todas las formas de violencia contra los niños entre sus objetivos estratégicos, y fuertemente recomienda al Comité de Ministros permitir que este trabajo continúe en esa misma dirección más allá del 2015.

3. La Asamblea indica, sin embargo, que cierta categoría de violaciones de los derechos humanos contra los niños no está aún explícitamente cubierta por ninguna póliza o instrumento legal internacional o europeo: las violaciones de la integridad física de los niños sin justificación médica, tal como está especificado en la Resolución de la Asamblea ... (2013) en "El derecho de los niños a la integridad física".

4. Con el propósito de reforzar la protección de los derechos de los niños y el bienestar a nivel europeo, la Asamblea invita al Comité de Ministros a:

4.1. tomar completamente en consideración el asunto del derecho de los niños a la integridad física cuando prepare y adopte su nueva Estrategia para los Derechos del Niño a partir del 2015, en particular con respecto a la lucha contra todas las formas de violencia contra los niños y la promoción de la participación de los niños en las decisiones que les conciernen;

4.2. considerar la inclusión explícita del derecho de los niños a la integridad física, así como su derecho a participar en las decisiones que les conciernen, en los estándares relevantes del Concilio de Europa y, con esta finalidad, a examinar de una manera exhaustiva en cuáles instrumentos del Concilio de Europa deben incluirse dichos derechos. 

miércoles, 9 de octubre de 2013

Circuncisión - Evidencias y recomendaciones de la Secretaría de Salud de México


No deberá realizarse la circuncisión en niños sin indicación médica.

En la edad adulta la indicación médica de la circuncisión es en casos de disfunción prepucial.

Debido a las diferencias étnicas, culturales y sociales con los países africanos, no podemos extrapolar a nuestro medio, la recomendación de circuncisión como política de salud para prevención de VIH y otras enfermedades de trasmisión sexual.

La población masculina deberá conocer quela circuncisión solo confiere protección parcial contra el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Debe estar informado que esta protección aumenta con la práctica del sexo seguro.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/289_SSA_10_Circuncision/EyR_SSA_289_10.pdf

Prejuicio Cultural en el Reporte Técnico y Póliza sobre Circuncisión Masculina 2012 de la AAP

El 18 de Marzo del 2013, la revista Pediatrics de la Asociación Americana de Pediatría publicó un artículo enviado por 38 médicos europeos y canadienses, criticando el prejuicio cultural del Reporte Técnico y Póliza sobre Circuncisión Masculina de la AAP.

Lamentablemente los medios hispanos no le dieron a este artículo la misma cobertura que le dieron a la póliza de la AAP cuando fue dada a conocer el 27 de agosto del 2012, creando así la falsa impresión de que la póliza de la AAP representa el consenso de la profesión médica, cuando debería ser sabido que nuestros países latinoamericanos, al igual que los países europeos, no tienen esta costumbre ni razones de peso para llevar a cabo la circuncisión en la temprana infancia.

Para resolver un poco este desequilibrio, presentamos aquí una traducción del artículo de los 38 médicos europeos y canadienses, cuyo original en inglés está disponible aquí: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/03/12/peds.2012-2896.full.pdf+html

Prejuicio Cultural en el Reporte Técnico y Póliza sobre Circuncisión Masculina 2012 de la AAP

Morten Frisch, Yves Aigrain, Vidmantas Barauskas, Ragnar Bjarnason, Su-Anna Boddy, Piotr Czauderna, Robert P.E. de Gier, Tom P.V.M. de Jong, Günter Fasching, Willem Fetter, Manfred Gahr, Christian Graugaard, Gorm Greisen, Anna Gunnarsdottir, Wolfram Hartmann, Petr Havranek, Rowena Hitchcock, Simon Huddart, Staffan Janson, Poul Jaszczak, Christoph Kupferschmid, Tuija Lahdes-Vasama, Harry Lindahl, Noni MacDonald, Trond Markestad, Matis Märtson, Solveig Marianne Nordhov, Heikki Pälve, Aigars Petersons, Feargal Quinn, Niels Qvist, Thrainn Rosmundsson, Harri Saxen, Olle Söder, Maximilian Stehr, Volker Pediatrics; originally published online March 18, 2013;
C.H. von Loewenich, Johan Wallander and Rene Wijnen
DOI: 10.1542/peds.2012-2896

La versión en línea de este artículo, junto con información actualizada y servicios, está localizada en: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/03/12/peds.2012-2896 

Pediatrics; originalmente publicado en línea Marzo 18, 2013;
DOI: 10.1542/peds.2012-2896


La Academia Americana de Pediatría recientemente presentó su nuevo Reporte Técnico y Póliza sobre circuncisión masculina, concluyendo que la evidencia actual indica que los beneficios de salud de la circuncisión de recién nacidos varones superan los riesgos. El reporte técnico está basado en el escrutinio de un largo número de artículos científicos complejos. Por tanto, aunque trata de mantener objetividad, las conclusiones alcanzadas por los 8 miembros del grupo de trabajo reflejan lo que estos médicos individuales perciben como evidencia confiable. Visto desde el exterior, el prejuicio cultural que refleja la normalización de la circuncisión de recién nacidos en los Estados Unidos resulta obvio, y las conclusiones del reporte son diferentes de aquellas alcanzadas por médicos en otras partes del mundo Occidental, incluyendo Europa, Canadá y Australia. En este comentario, un punto de vista diferente es presentado por médicos no Estadounidenses y representantes de asociaciones médicas generales y sociedades de pediatras, cirujanos pediátricos y urólogos pediátricos en el Norte de Europa. Para estos autores, sólo uno de los argumentos indicados por la Academia Americana de Pediatría tiene alguna relevancia teórica en relación con la circuncisión de neonatos; a saber, la posible protección contra infecciones del tracto urinario en niños, las cuales pueden ser tratadas fácilmente con antibióticos sin pérdida de tejido. Los otros beneficios de salud mencionados, incluyendo la protección contra el VIH/SIDA, el herpes genital, las verrugas genitales y el cáncer del pene, son cuestionables, débiles y probablemente tendrán poca relevancia en la salud pública en un contexto Occidental, y no representan razones convincentes para realizar cirugía antes de que los niños tengan edad suficiente para decidir por sí mismos.

Las tasas de circuncisión están reduciéndose continuamente en la mayor parte de los países Occidentales, incluyendo los Estados Unidos (1). Sin embargo, todavía una mayoría de los recién nacidos varones son sometidos a este procedimiento en Estados Unidos. En su reciewnte Reporte Técnico y Pólica (2,3), la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha pasado de una actitud neutral a una más positiva hacia la circuncisión, clamando que los posibles beneficios de salud ahora superan los riesgos y posibles consecuencias negativas a largo plazo. La AAP no recomienda la circuncisión rutinaria de todos los niños como medida de salud pública, pero afirma que los beneficios del procedimiento son suficientes para justificar su cubrimiento como parte de los servicios de salud. En Europa, Canadá y Australia, donde la circuncisión infantil es considerablemente menos común que en los Estados Unidos, es muy improbable que el reporte de la AAP influencie las prácticas de circuncisión porque las conclusiones del reporte y póliza parecen ser fuertemente prejuiciadas por la cultura.

En este comentario, un punto de vista diferente es presentado por médicos no Estadounidenses y representantes de asociaciones médicas generales y sociedades de pediatras, cirujanos pediátricos y urólogos pediátricos en el Norte de Europa.

CRITERIO PARA MEDICINA PREVENTIVA


Es comúnmente aceptado que los procedimientos médicos deben ser justificables en razón de su naturaleza invasiva y posibles efectos dañinos. Los procedimientos preventivos necesitan mayores y más estrictas justificaciones que los procedimientos médicos terapéuticos, puesto que están orientados a personas que en términos generales no sufren ningún problema médico. Incluso más estrictas medidas se aplican a la medicina preventiva en niños, quienes no pueden sopesar la evidencia por sí mismos y quienens no pueden consentir legalmente al procedimiento (4).

Los criterios más importantes para la justificación de procedimientos médicos son: la necesidad, la relación costo-efectividad, subsidiaridad, proporcionalidad, y consentimiento. Para procedimientos médicos preventivos, esto significa que el procedimiento debe efectivamente llevar a la prevención de un problema médico serio, que no hay una forma menos intrusiva de alcanzar la misma meta, y que los riesgos del procedimiento son proporcionales al beneficio anticipado. Adicionalmente, cuando se lleva a cabo en la niñez, debe estar claramente demostrado que es esencial llevarlo a cabo antes de una edad en la que el individuo pueda tomar una decisión sobre el procedimiento por sí mismo.

El reporte técnico de la AAP señala cuatro argumentos relacionados con salud, en favor de la circuncisión: la reducción de riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU), el cáncer del pene, algunas enfermermedades tradicionalmente transmitidas por vías sexuales, y la infección de VIH y SIDA.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


De acuerdo con la literatura revisada, ~1% de los niños desarrollan una ITU en los primeros años de vida (2). No hay pruebas controladas aleatorias (RTC) que relacionen ITUs con el estado de circuncisión. La evidencia de una protección clínicamente significante es débil, y con fácil acceso a cuidado de salud, las muertes y consecuencias médicas negativas de largo plazo como resultado de ITUs son raras. La incidencia de ITUs no parece ser más baja en los Estados Unidos, con sus altas tasas de circuncisión, comparada con Europa y sus bajas tasas de circuncisión, y el reporte de la AAP sugiere que se necesitan ~100 circuncisiones para prevenir un caso de ITU. Utilizando estimados Europeos razonables citados en el reporte de la AAP sobre la frecuencia de complicaciones quirúrgicas y postoperativas (~2%), por cada 100 circuncisiones, 1 UTI puede prevenirse al costo de 2 casos de hemorragia, infección, o en raras ocasiones, resultados más severos e incluso la muerte.

La circuncisión no alcanza el criterio para servir como prevención de ITUs, aunque éste es el único de los 4 argumentos más favorecidos en el reporte de la AAP que tiene alguna relevancia antes de que el niño tenga edad suficiente para decidir por sí mismo.

CÁNCER DEL PENE


El cáncer del pene es una de las formas más escasas de cáncer en el mundo Occidental (~1 caso en 100.000 hombres por año), casi siempre ocurriendo en edad avanzada. Cuando se diagnostica a tiempo, la enfermedad generalmente tiene una buena tasa de supervivencia. De acuerdo con el reporte de la AAP (2), entre 909 y 322.000 circuncisiones serían necesarias para prevenir 1 caso de cáncer del pene. El cáncer del pene está relacionado con la infección con el virus del papiloma humano (5), el cual se puede prevenir sin pérdida de tejido por medio del uso del condón y vacunación preventiva. Es interesante que las ratas de incidencia de cáncer del pene en los Estados Unidos, donde ~75% de los varones no-Judíos ni Musulmanes, están circuncidados (1), son similares a las ratas de incidencia en Europa del norte, donde menos del 10% de la población masculina está circuncidada (6).

Como medida preventiva del cáncer del pene, la circuncisión tampoco alcanza el criterio de medicina preventiva: la evidencia no es fuerte; la enfermedad es rara y tiene una buena rata de supervivencia; hay formas menos intrusivas de prevenir la enfermedad; y no hay razones persuasivas para negarle a los hombres su legítimo derecho de tomar su propia decisión informada cuando tengan la edad adecuada para hacerlo.

ENFERMEDADES TRADICIONALES DE TRANSMISIÓN SEXUAL


Según el reporte de la AAP (2), hay evidencia de que la circuncisión provee protección contra 2 enfermedades de transmisión sexual virales comunes: herpes genital y verrugas genitales. Sin embargo, la evidencia en favor de esta indicación está basada primordialmente en hallazgos en RCTs llevados a cabo entre hombres adultos en el Africa del sub-Sahara. Para otras enfermedades, tales como la sífilis, gonorrea y clamidia, la circuncisión no ofrece una protección convincente. Los autores de la AAP olvidan indicar que el uso responsable de condones, independiente del estatus de circuncisión, provee cerca del 100% de reducción del riesgo de cualquier enfermedad de transmisión sexual. Adicionalmente, las enfermedades de transmisión sexual sólo ocurren luego del debut sexual, lo que implica que la decisión de circuncidar o no, puede posponerse hasta una edad cuando el hombre tenga edad suficiente para decidir por sí mismo.

VIH y SIDA


Desde una perspectiva de salud pública, el que parece el argumento más importande del reporte técnico de la AAP es que la circuncisión podría reducir el peso de infecciones de VIH transmitidas por vías heterosexuales en los Estados Unidos (2). Tres RCTs en Kenya, Uganda y Sur África sugieren que la circuncisión en la edad adulta puede llevar a una notoria reducción del riesgo de adquisición heterosexual del VIH en áreas con extremadamente alta prevalencia del VIH (7-9). Específicamente, los RCTs africanos parecen mostrar que la circuncisión de varones adultos reduce a la mitad el riesgo del varón heterosexual (pero no de la mujer) de infectarse con el VIH en ls primeros años luego de la operación, entre e, 2.49% al 1.18% en áreas con alta prevalencia en donde la transmisión ocurre principalmente a través del coito heterosexual. Esta evidencia, sin embargo, es contradecida por otros estudios, que no muestran ninguna relación entre las tasas de infección del VIH y el estatus de circuncisión (10).

No hay, sin embargo, evidencia de que la circuncisión, sea en la infancia, la niñez o la edad adulta, sea efectiva en prevenir la transmisión heterosexual en países donde la prevalencia es mucho menor y las rutas de transmisión son diferentes, tales como Europa y los Estados Unidos. Infecciones de VIH sexualmente transmitidas en Occidente ocurren principalmente entre hombres que tienen sexo con otros hombres, y no hay evidencia de que la circuncisión ofrezca alguna protección contra la adquisición del VIH en este grupo (11,12).

Los hallazgos Africanos tampoco están en línea con el hecho de que Estados Unidos combina una alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual e infecciones de VIH con un alto porcentaje de circuncisiones rutinarias. La situación en la mayoría de países Europeos es precisamente la contraria: bajas tasas de circuncisión combinadas con bajas tasas de VIH y enfermedades de transmisión sexual. Por tanto otros factores parecen tener un papel más importante en la transmisión del VIH que el estatus de circuncisión. Este hallazgo también sugiere que hay formas alternativas, menos intrusivas, y más efectivas de prevenir el VIH que la circuncisión, tales como el uso consistente de condones, prácticas de sexo seguro, acceso a drogas antiretrovirales y programas de agujas limpias.

Así como ocurre con las enfermedades de transmisión sexual tradicionales, la transmisión del VIH ocurre sólamente en individuos sexualmente activos. Por lo tanto, desde una perspectiva de prevención del VIH, incluso si fuera en algo efectivo en un contexto Occidental, la circuncisión puede esperar hasta que los hombres tengan la edad suficiente para tener relaciones sexuales. Los hombres pueden por tando decidir pro sí mismos si quieren circuncidarse para obtener, en el mejor caso, una protección parcial contra el VIH, o permanecer genitalmente intactos y adoptar prácticas de sexo seguro que son mucho más efectivas.

Al igual que los otros posibles beneficios, la circuncisión para proteger contral el VIH en países Occidentales no alcanza el criterio de medicina preventiva: no hay una evidencia fuerte de efectividad, y existen métodos más efectivos y menos intrusivos. Tampoco hay razones convincentes por las cuales el procedimiento deba realizarse mucho antes del debut sexual; las infección sexual con VIH no es una amenaza relevante a los niños.

COMPLICACIONES


Tal como se menciona en el reporte de la AAP (2), el riesgo preciso y extensión de las complicaciones de la circuncisión son desconocidos. Es claro, sin embargo, que sí ocurren infecciones, hemorragias, estrecheces del meato y otros problemas. También se han reportado muertes incidentales y amputaciones (parciales) del pene, pero no hay figuras exactas disponibles. Aunque algunos estudios sugieren que la circuncisión puede ocasionar problemas sicológicos, de dolor, y problemas sexuales más adelante en la vida (13-15), hacen falta más estudios  a largo plazo  basados en población, sobre los efectos sicológicos a largo plazo, sexuales y urológicos de la circuncisión.

Parece que los autores del reporte de la AAP consideran que el prepucio es una parte del cuerpo humano que no tiene ninguna función significativa en la sexualidad. Sin embargo, el prepucio es una estructura ricamente ennervada que protege el glande y juega un rol importante en la función mecánica del pene durante los actos sexuales (16-20). Estudios recientes, varios de los cuales no fueron incluidos en el reporte de la AAP (a pesar de haber sido publicados dentro del período de inclusión de 1995 al 2010), sugieren que la circuncisión desensitiza el pene (21,22) y puede ocasionar problemas sexuales en los hombres circuncidados y sus parejas (23-29). A la luz de estas incertidumbres, los médicos deberían atender al principio de precaución y no recomendar la circuncisión por razones preventivas.

CONCLUSIONES


El extenso reporte de la AAP (2) está basado en el escrutinio de un largo número de artículos científicos complejos. Por tanto, aunque trata de mantener objetividad, las conclusiones alcanzadas por los 8 miembros del grupo de trabajo reflejan lo que estos médicos individuales perciben como evidencia confiable. El prejuicio cultural que refleja la normalización de la circuncisión de recién nacidos en los Estados Unidos resulta obvio. Las conclusiones del Reporte Técnico y Póliza de la AAP son diferentes de aquellas alcanzadas por médicos en la mayoría de países Occidentales. Como mencionamos anteriormente, sólo uno de los argumentos previamente mencionados tiene alguna relevancia teórica en relación con la circuncisión de neonatos; a saber, el cuestionable argumento de prevención de infecciones del tracto urinario en niños. Los otros beneficios de salud mencionados también son cuestionables, débiles y probablemente tendrán poca relevancia en la salud pública en un contexto Occidental, y no representan razones convincentes para realizar cirugía antes de que los niños tengan edad suficiente para decidir por sí mismos. La circuncisión no cumple los criterios normalmente aceptados para la justificación de procedimientos médicos preventivos en niños. La pregunta cardinal médica no debe ser si la circuncisión previene enfermedades, sino cuál es la mejor forma de prevenir dichas enfermedades.

Al reporte de la AAP (2) le falta una discusión seria del dilema ético central consistente, por un lado, del derecho paterno a actuar en el mejor interés del niño con base en las creencias y deseos culturales, religiosos y de cuidado de salud, y por el otro lado, el derecho básico de los niños a la integridad física en ausencia de razones convincentes para someterse a cirugía. La integridad física es uno de los derechos más fundamentales e inalienables que tienen los niños. Los médicos y sus organizaciones profesionales tienen un deber profesional de proteger este derecho independientemente del sexo del niño.

Existe un consenso creciente entre los médicos, incluyendo aquellos en los Estados Unidos, de que los médicos deben disuadir a los padres de circuncidar a niños saludables porque la circuncisión no terapéutica de menores en sociedades Occidentales no tiene beneficios de salud convincentes, causa dolor post-operativo, puede tener consecuencias serias a largo plazo, constituye una violación de la Declaración de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas, y está en conflicto con el juramento Hipocrático: primum non nocere, lo primero es no hacer daño.


 AUTHORS: Morten Frisch, MD, PhD,a Yves Aigrain, MD,
PhD,b Vidmantas Barauskas, MD, PhD,c Ragnar Bjarnason,
MD, PhD,d Su-Anna Boddy, MD,e Piotr Czauderna, MD, PhD,f
Robert P.E. de Gier, MD,g Tom P.V.M. de Jong, MD, PhD,h
Günter Fasching, MD,i Willem Fetter, MD, PhD,j Manfred
Gahr, MD,k Christian Graugaard, MD, PhD,l Gorm Greisen,
MD, PhD,m Anna Gunnarsdottir, MD, PhD,n Wolfram
Hartmann, MD,o Petr Havranek, MD, PhD,p Rowena
Hitchcock, MD,q Simon Huddart, MD,r Staffan Janson, MD,
PhD,s Poul Jaszczak, MD, PhD,t Christoph Kupferschmid,
MD,u Tuija Lahdes-Vasama, MD,v Harry Lindahl, MD, PhD,w
Noni MacDonald, MD,x Trond Markestad, MD,y Matis
Märtson, MD, PhD,z Solveig Marianne Nordhov, MD, PhD,aa
Heikki Pälve, MD, PhD,bb Aigars Petersons, MD, PhD,cc
Feargal Quinn, MD,dd Niels Qvist, MD, PhD,ee Thrainn
Rosmundsson, MD,ff Harri Saxen, MD, PhD,gg Olle Söder, MD,
PhD,hh Maximilian Stehr, MD, PhD,ii Volker C.H. von
Loewenich, MD,jj Johan Wallander, MD, PhD,kk and Rene
Wijnen, MD, PhDll

aDepartment of Epidemiology Research, Statens Serum Institut, Copenhagen and Center for Sexology Research, Department of Clinical Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark; bDepartment of Pediatric Surgery, Hôpital Necker Enfants Malades, Université Paris Descartes, Paris, France; cLithuanian Society of Paediatric Surgeons, Kaunas, Lithuania; dDepartment of Pediatrics, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Iceland; eChildren’s Surgical Forum of the Royal College of Surgeons of England, London, United Kingdom; f Polish Association of Pediatric Surgeons, Gdansk, Poland; gWorking Group for Pediatric Urology, Dutch Urological Association, Utrecht, Netherlands; hDepartments of Pediatric Urology, University Children’s Hospitals UMC Utrecht and AMC Amsterdam, Netherlands; i Austrian Society of Pediatric and Adolescent Surgery, Klagenfurt, Austria; j Paediatric Association of the Netherlands, Utrecht, Netherlands; kGerman Academy of Paediatrics and Adolescent Medicine, Berlin, Germany; l Center for Sexology Research, Department of Clinical Medicine, Aalborg University, Aalborg, Denmark; mDepartment of Pediatrics, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark; nDepartments of Pediatric Surgery, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Iceland, and Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden; oGerman Association of Pediatricians, Cologne, Germany; pDepartment of Pediatric Surgery, Thomayer Hospital, Charles University, Prague, Czech Republic; qBritish Association of Paediatric Urologists, London, United Kingdom;  British Association of Paediatric Surgeons, London, United Kingdom; s Committee on Ethics and Children’s Rights, Swedish Paediatric Society, Stockholm, Sweden; t Ethics Committee of the Danish Medical Association, Copenhagen, Denmark; u Ethics Committee of the German Academy of Pediatrics and Adolescent Medicine, Berlin, Germany; v Finnish Association of Pediatric Surgeons, Tampere, Finland; w Department of Pediatric Surgery, Helsinki University Children’s Hospital, Helsinki, Finland; x Department of Pediatrics, IWK Health Centre, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada; y Ethics Committee of the Norwegian Medical Association, Oslo, Norway; z Estonian Society of Paediatric Surgeons, Tallinn, Estonia; aaNorwegian Paediatric Association, Tromsø, Norway; bbFinnish Medical Association, Helsinki, Finland; ccLatvian Association of Pediatric Surgeons, Riga, Latvia; ddDepartment of Pediatric Surgery, Our Lady’s Children’s Hospital, Dublin, Ireland; eeDepartment of Surgery, Odense University Hospital, Odense, Denmark; ffDepartment of Pediatric Surgery, Landspitali University Hospital, Reykjavik, Iceland; ggDepartment of Pediatrics, Helsinki University Children’s Hospital, Helsinki, Finland; hhSwedish Pediatric Society, Stockholm, Sweden; iiDepartment of Pediatric Surgery, Dr. v. Haunersches Kinderspital, Ludwig-Maximilians Universität, Munich, Germany; jjCommission for Ethical Questions, German Academy of Pediatrics, Frankfurt, Germany; kkSwedish Society of Pediatric Surgery, Stockholm, Sweden; and llDutch Society of Pediatric Surgery, Rotterdam, Netherlands

Referencias disponibles en la página original: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/03/12/peds.2012-2896.full.pdf+html

lunes, 12 de agosto de 2013

¿Debe realizarse la circuncisión en la infancia?

De: Arch. Esp. Urol., 55, 7 (807-811), 2002
¿Debe realizarse circuncisión en la infancia? (http://www.doctorsopposingcircumcision.org/pdf/Morales_2002.pdf)

JULIO CÉSAR MORALES CONCEPCIÓN, EMILIO CORDIÉS JACKSON, MARLEN GUERRA RODRÍGUEZ, BARBARITA MORA CASACÓ, AYMÉE MORALES ARANEGUI Y PEDRO GONZÁLEZ FERNÁNDEZ

Hospital Pediátrico de Centro Habana, Hospital Pediátrico del Cerro y Hospital Pediátrico William Soler
Ciudad de La Habana. Cuba

La mayoría de los recién nacidos tienen una fimosis
fisiológica o imposibilidad de retraer completamente
el prepucio. Durante los primeros 3-4 años de la vida
diversos factores como el crecimiento del cuerpo del
pene, la acumulación de bridas epiteliales, las
erecciones intermitentes del pene y la masturbación en
edad puberal, eventualmente propician la separación
del prepucio y el glande (1).

.....

Recientes trabajos señalan que cambios de conduc-
tas en los niños circuncidados pueden ser observados
seis meses después de la circuncisión. También se
señala que el dolor severo de la circuncisión y los
cambios observados en la interacción materno-infan-
til, después de la circuncisión aumenta la posibilidad
de daños psicológicos en la madre y en el niño (6).

Taddio y cols. refiere que los niños circuncidados,
al ser vacunados lloran más intensamente y durante
más tiempo que los niños que no han sido operados.

Maquire requiere que los transtornos psicológicos
derivados de la circuncisión pueden detener el desa-
rrollo neuropsicológico del niño, pudiendo acarrear
alteraciones del desarrollo y la función cerebral, pro-
piciando alteraciones de la conducta (8). Freud, el
famoso psicoanalista, dijo que la circuncisión era un
sustituto de la castración (9)

Además de todos los riesgos psicológicos que se
han descrito, se argumenta también por otros autores
diversos riesgos anatómicos provocados por las cir-
cuncisiones. Así se señala que la operación amputa
casi todos los neuroreceptores de la sensibilidad (10),
endurece la capa epitelial del glande expuesto y reduce
la movilidad peneana durante el coito, dando lugar a
diferentes conductas de preferencia sexual (11). Igual-
mente, se señala que puede ocurrir ligadura de la
arteria del frenillo prepucial durante la intervención
quirúrgica con posterior isquemia y estenosis del
meato (5 a 10% de casos) (11, 12). Igualmente se ha
señalado la amputación de parte o de todo el glande
durante el acto quirúrgico (13).

Además de la protección del glande ya señalada
(10) al prepucio se le atribuye otras funciones. Se
considera que contribuye al placer sexual, a la lubrica-
ción sexual de la pareja femenina y a la dinámica del
movimiento durante los juegos sexuales, la masturba-
ción y el coito (14). Se le considera una estructura
andrógeno dependiente de un complejo sistema de
enzimas intradérmicas (3).

La pérdida psíquica y sexual, resultante de la cir-
cuncisión, es con el ánimo de ganar reconocimientos
y paradójicamente, algunos hombres tienen fuertes
sentimientos de insatisfacción acerca de la circunci-
sión (10).

................

CONCLUSIONES

Mientras la cirugía debe considerarse imprescindi-
ble en los adultos con fimosis patológica, en los niños
debe ser solamente en presencia de disuria asociada a
fimosis real, balanopostitis recidivante o que se haya
producido una parafimosis, siendo muy pocos los
niños que necesitan circuncisión por la única razón de
existir poca retractilidad prepucial.

lunes, 17 de junio de 2013

Umbrales de presión fina en el pene adulto - la circuncisión

BJU Int. 2007 Apr;99(4):864-9.

Sorrells ML, Snyder JL, Reiss MD, Eden C, Milos MF, Wilcox N, Van Howe RS.
Source
HIV/AIDS researcher, San Francisco, CA, USA.

OBJETIVO:

Delimitar los límites de presión fina del pene adulto en hombres circuncidados y no circuncidados, y comparar las dos poblaciones.

SUJETOS Y MÉTODOS:
Voluntarios varones adultos sin historia de patología del pene o diabetes, evaluados con una prueba de monofilamento Semmes-Weinsten para delimitar los umbrales de presión fina del pene. Los hombres circuncidados y no circuncidados fueron comparados utilizando modelos mixtos para datos repetidos, controlando edad, tipo de ropa interior utilizada, tiempo desde la última eyaculación, etnicidad, país de nacimiento y nivel de educación.

RESULTADOS:
El glande de los hombres no circuncidados tiene unos umbrales de presión con una media significativamente menor (sem) que los de los hombres circuncidados, con 0.161 (0.078) g (p=0.040) cuando se controla edad, punto de medidda, tipo de ropa interior utilizada y etnicidad. Hubo diferencias significativas en los umbrales de presión por localización en el pene (p < 0.001). La localización más sensitiva del pene circuncidado fue la cicatriz de la circuncisión en la superficie ventral. Cinco puntos del pene no circuncidado que son removidos normalmente por la circuncisión tuvieron menores umbrales de presión que la parte ventral de la cicatriz de la circuncisión.

CONCLUSIONES:
El glande del pene circuncidado es menos sensitivo al tacto suave que el glande del pene no circuncidado. La región transicional entre la prepucio externo y el prepucio interno es la región más sensitiva del pene no circuncidado, y más sensitiva que la región más sensitiva del pene circuncidado. La circuncisión extirpa las partes más sensitivas del pene.



Pubmed:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17378847

Texto completo en inglés: http://www.nocirc.org/touch-test/bju_6685.pdf

Artículo relacionado: ¿La circuncisión afecta la sensibilidad?

Sorrells discute la prueba de sensitividad


Nota del blog:

Las conclusiones del estudio de Sorrells son suficientemente significativas para que las personas contemplando la idea de circuncidar un menor recapaciten y se detengan a pensar en las implicaciones de largo plazo para la vida sexual del menor.

Algunos promotores de la circuncisión han tratado de contrarrestar este estudio:


  • Brian Morris (que no es un médico sino un biólogo molecular) y Jake Waskett (que es un programador de computadores, autodenominado investigador independiente) presentaron un contra-estudio donde aplicaron métodos estadísticos diferentes (que disminuyen falsos positivos pero aumentan el riesgo de falsos negativos), pero más significativamente, eliminaron los datos relacionados con el prepucio (porque "no están presentes en el pene circuncidado"). Independiente del método estadístico, eliminar los datos del prepucio constituye una falacia porque es precisamente la presencia o ausencia del prepucio lo que diferencia el pene circuncidado del pene no circuncidado.
  • Payne et al, 2007, condujeron un estudio semejante en cuanto al uso de monofilamento, pero llegaron a una conclusión diferente. Sus resultados "no apoyan la hipotética diferencia de sensitividad penil asociada con la circuncisión". Su estudio tuvo dos diferencias con respecto al de Sorrells: las medidas fueron tomadas en momento de excitación, y no se tomaron medidas de sensitividad del prepucio. Esta segunda diferencia fue justificada basada en un prejuicio, en la premisa (no demostrada ni justificada) de que "es irrelevante, por cuanto el prepucio se retrae detrás del glande durante la excitación." En palabras de la investigadora Reinisch "el trabajo del prepucio es cubrir el pene y protegerlo. Su trabajo no es ser parte de la sensitividad.". Estas palabras demuestran ignorancia de las funciones mecánicas del prepucio, que al ser piel móvil, se desliza sobre el glande (cubriéndolo y descubriéndolo) durante la actividad sexual, algo que investigadoras femeninas viviendo en una cultura circuncidadora probablemente ignoran.
  • La respuesta de los investigadores promoviendo la circuncisión en África (incluyendo a Ronald Gray, uno de los principales promotores) como método para prevenir el contagio de VIH ha sido realizar una prueba clínica evaluando las diferencias entre un grupo de control y un grupo de intervención antes de la circuncisión y 2 años luego de someter al grupo de intervención al procedimiento. El resultado de esta prueba constituye simplemente un trabajo estadístico pero no considera el deterioro progresivo gradual del glande al quedar descubierto (algo que toma décadas, no 2 años) ni trata de explicar el funcionamiento del pene, limitándose a determinar si las personas intervenidas siguen reportando satisfacción sexual.
Función mecánica del prepucio. El prepucio no se queda quieto detrás del glande durante la actividad sexual, sino que se mueve cubriendo y descubriendo el glande. Este hecho fue ignorado en el estudio de Payne y otros. Este tipo de acción es imposible para un hombre circuncidado.

Personalmente, consideramos que ignorar las funciones mecanicas y sensoriales del prepucio constituye un grave error. Un hombre circuncidado puede estar satisfecho de su vida sexual, particularmente si sufría de alguna patología del prepucio (fimosis, parafimosis, frénulo corto), pero es indudable que su función sexual se ha visto alterada, que una zona importante de nervios ha sido extirpada y que un órgano interno (el glande) ha quedado expuesto permanentemente, lo cual implica un deterioro de la mucosa. 

lunes, 13 de mayo de 2013

Carta abierta a un cirujano pediátrico


Dr. Mejía.
Cirugía Pediátrica Los Cabos,
Cabo San Lucas, Baja California Sur
+52 1 624 191 0779

https://www.facebook.com/CirugiaPediatricaLosCabos

Felicitaciones por su página. Me preocupa ver su afán en promover el corte genital forzoso de menores. Especialmente considerando su ascendencia latina, le ruego que estudie un poco más las razones por las cuales se lleva a cabo esto en los países de habla inglesa, y le ruego que reconsidere. El trabajo de la medicina debería prevenir la necesidad de llegar a cirugías, no promover cirugías llevadas a cabo sin necesidad, sin indicación, y todos sabemos que un bebé no tiene indicaciones para llevar a cabo la circuncisión.

Los que nos oponemos a la circuncisión sólo nos oponemos a su realización rutinaria, no a la circuncisión con causa médica. En muchos casos somos hombres que sabemos que nos cortaron parte del pene sin razón, sin motivo, y estamos en desacuerdo con lo que nos hicieron. La circuncisión es una operación que deja pacientes insatisfechos y resentidos con sus doctores.

Por favor visite la página de http://www.doctorsopposingcircumcision.org/ y considere unirse. Esa es su oportunidad para ser un educador y un sanador, en vez de perpetuar la charlatanería comenzada por los médicos victorianos.

Téngalo por seguro que hay muchas maneras mucho más productivas y beneficiosas de ocupar su tiempo que cortándo penes de menores. Las generaciones futuras se lo agradecerán.

Con toda sinceridad y los mejores deseos para un próspero ejercicio.

Posdata, algunos recursos recomendados:

Doctors opposing circumcision

Royal Dutch Medical Association Viewpoint on Non-therapeutic circumcision of minors

Cultural Bias in the AAP's 2012 Technical Report and Policy Statement on Male Circumcision


Out of step: fatal flaws in the latest AAP policy report on neonatal circumcision

El caso contra la circuncisión: Fleiss

The prepuce: Specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision

What exactly is circumcision and what is it not?

Safer as an adult?

Circumcision at 5 years: how your doctor gets to lie and collect a check



EDITADO

Respuesta de Cirugía Pediátrica Los Cabos Nosotros no apoyamos la circuncisión rutinaria en recién nacidos ni forzar el prepucio en los pacientes con sinequias; estamos únicamente a favor de la circuncisión con indicaciones médicas y también de que a los padres se les de una información adecuada de los riesgos y beneficios para que puedan tomar la mejor decisión que consideren para sus hijos.