viernes, 5 de diciembre de 2014

El CDC, la circuncisión y los titulares engañosos de los medios de comunicación

Traducido de Circwatch:

Para todos los que seguimos el tema del corte genital de menores en los Estados Unidos (circuncisión, mutilación de niños intersexuales, etc.), el 2 de Diciembre nos trajo una plétora de nuevos titulares engañosos, tanto en los medios de comunicación en inglés como en la prensa hispana:


Parecía que el Centro de Control de Enfermedades recomendaba la circuncisión. Pero, ¿era esta guía realmente una recomendación positiva?

¿O será más bien que los medios de comunicación están hambrientos de presentar beneficios y deseosos de presentar una recomendación universal, algo que realmente no ha ocurrido?

Es nuestra opinión que estos titulares son solamente un débil intento de manipular la opinión pública, bajo la presunción de que todos los lectores son demasiado perezosos para buscar los materiales originales.

Cualqiuera que quiera reportar de manera objetiva sobre la guía del CDC debería comenzar por leer y comprender completamente las ocho páginas del borrador propuesto y las 60 páginas del reporte técnico. Es poco probable que alguno de los reporteros que le prestaron sus nombres a la publicación de estos artículos hayan leído alguno de esos documentos.

Pero nosotros sí lo hicimos, y aquí les compartimos nuestra interpretación.

La guía del CDC está diseñada para aconsejar a los padres y pacientes. Aconsejar no significa dar una recomendación inmediata y universal. Aconsejar significa ayudar a una persona en un proceso de toma de decisiones, y eso es lo que la guía intenta hacer, aconsejar a los padres o pacientes a través del proceso de toma de decisiones.

En este proceso de toma de decisiones, el CDC consideró tres categorías principales de individuos basados en el rango de edades: recién nacidos, adolescentes y adultos.

El CDC también tuvo en cuenta la orientación sexual y opciones de estilo de vida como factores que se deben considerar durante esta toma de decisiones. Y para aquellos que estén dispuestos a profundizar (tan profundo como la página 39 del reporte técnico) el CDC también consideró el hecho de que la decisión de unos padres de hacerle la circuncisión a su recién nacido levanta cuestionamientos sobre la autonomía, incluyendo el argumento de que "un hombre con prepucio puede decidir hacerse la circuncisión, pero un hombre circuncidado al nacer no puede revertir el procedimiento fácilmente". El Comité de Ética de la Salud Pública (PHEC) sin embargo opina que "tanto la decisión de hacerle la circuncisión [a un hijo recién nacido] como la decisión de no hacérsela, son decisiones legítimas". Esta es una opinión que no comparten los promotores de la integridad genital y de los derechos del niño.

Aquellos que creen que el CDC está recomendando la circuncisión completamente, deberían leer en detalle el reporte técnico donde indica que "hay ventajas y desventajas en llevar a cabo la circuncisión en diferentes etapas de la vida" y una de las desventajas de la circuncisión de recién nacidos es que "el recién nacido no tiene la capacidad de participar en la decisión".

La guía reconoce que en el caso de los adolescentes, tanto el adolescente como sus padres deben estar involucrados en la toma de decisión.

Aclaremos algo. Una de las principales razones por las que el CDC está discutiendo la circuncisión tiene que ver con las pruebas sobre circuncisión y VIH en África, consideradas como evidencia de que la circuncisión podría ayudar a reducir el riesgo de transmisión heterosexual del VIH de mujeres infectadas a varones. El rol del CDC no es discutir cada uno de esos estudios, su validez, fortalezas y debilidades, sino realizar sus recomendaciones basados en las prácticas y estándares médicos aceptados actualmente. Por lo tanto una importante premisa de esta guía es el tan mencionado beneficio potencial de reducir el riesgo de transmisión heterosexual del VIH de mujeres infectadas a varones. Como tal, no está dentro de nuestro interés discutir las pruebas africanas, algo que ya ha sido hecho en detalle por otros, sino discutir la manera en la que el CDC interpretó esas pruebas con referencia a las condiciones de los Estados Unidos.

Al hablar sobre la circuncisión de adultos, el CDC reconoce tanto los beneficios como las limitaciones de la circuncisión como parte de la prevención del VIH, a saber:

Que la circuncisión no remplaza la necesidad de usar condones y practicar el sexo seguro,
Que la circuncisión no reduce el riesgo de transmisión de varón a mujer
Que la circuncisión no reduce el riesgo de transmisión de varón a varón
Que la circuncisión no reduce el riesgo de transmisión por medio del sexo anal u oral, o para los usuarios de drogas intravenosas.

En otras palabras, que la circuncisión sólo reduce la transmisión del VIH de mujeres a hombres durante la penetración vaginal.

Entonces, con estas premisas, la guía recomienda una discusión del comportamiento y valoración del riesgo que una persona tiene de contraer el VIH, su estado de VIH, sus preferencias sexuales y el género de su(s) compañero/a(s) sexuales, para proveer una recomendación apropiada dependiendo de las circunstancias individuales.

"El subcomité del PHEC concluyó que las desventajas asociadas con demorar la circuncisión pueden compensarse éticamente en cierta medida con el respeto a la integridad y la autonomía del individuo."

Y ¿cuáles son esas "desventajas"? Un riesgo ligeramente mayor de infecciones del tracto urinario durante el primer año de vida (un riesgo que de por sí es bajo y fácil de tratar) y la posibilidad de que el adolescente tenga un debut sexual antes de recibir consejería y valoración de riesgos, lo cual podría potencialmente exponer al adolescente al riesgo de transmisión heterosexual del VIH por parte de una compañera infectada.

El CDC pasa a describir que:

"La prevalencia de la infección con el VIH en los Estados Unidos no es tan alta como en África del Sub Sahara, y la mayoría de los hombres no adquieren el VIH a través del sexo pene-vaginal. Dirigir las recomendaciones de hacerse la circuncisión como adultos a hombres con un riesgo elevado de contraer una infección de VIH puede ser más efectivo que ofrecer circuncisión adulta rutinaria. Los hombres pueden ser contactados de acuerdo con sus prácticas sexuales o prevalencia elevada de VIH en una región geográfica, raza o grupo étnico".

Luego, al referirse a individuos sexualmente activos:

"Todos los adolescentes y adultos varones deben continuar utilizando otras estrategias probadas para reducir el riesgo de contraer el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, tales como reducir el número de compañeros/as sexuales, el uso consistente de condones de latex, la profilaxis previa y posterior a la exposición al riesgo, entre otras"

¿Es entonces esta guía una recomendación inmediata y universal a favor de la circuncisión? No, a pesar de lo que los medios y algunos individuos prejuiciados quisieran que lo fuese, no lo es.

El CDC dio una breve consideración acerca de los efectos sexuales de la circuncisión. De nuevo, tenemos que considerar que ellos están revisando estándares, prácticas y publicaciones médicas existentes (y es necesario notar que una adecuada discusión de la anatomía y funciones del prepucio masculino está tan ausente de los libros de texto Estadounidenses sobre salud, que generalmente no hay ni siquiera representaciones pictóricas del prepucio, excepto en el contexto de su remoción por medio de la circuncisión). La guía dedica exactamente un párrafo a la discusión de efectos sexuales de la circuncisión:

"El prepucio es una estructura densamente ennervada y algunos autores han expresado preocupación de que su remoción puede comprometer la función o sensación sexual. Sin embargo, en una encuesta de 123 hombres luego de una circuncisión médica en los Estados Unidos, los hombres no reportaron cambios en su actividad sexual y en cambio reportaron mayor satisfacción sexual, a pesar de un decremento en la función eréctil y la sensación en el pene. Más aún, una pequeña encuesta entre 15 hombres antes y después de la circuncisión no encontró diferencias estadísticas significativas en función o satisfacción sexual. Otros estudios conducidos entre hombres luego de la circuncisión como adultos han encontrado que relativamente pocos hombres reportan que haya una disminución en función sexual luego de la circuncisión, la mayoría reportó mejoramiento o ningún cambio."

Este párrafo reconoce los estudios histológicos de John Taylor y el estudio de umbrales de presión fina de Sorrells (traducido al español en este blog), pero no las encuestas europeas de Bronselaer en Bélgica y la de Frisch en Dinamarca (las cuales sí encontraron dificultades sexuales entre hombres circuncidados), prefiriendo en cambio citar el estudio de Krieger en Kenia (el cual no encontró dichas dificultades). Es necesario cuestionarse por qué estudios realizados en África son más relevantes para la función y satisfacción sexual de ciudadanos estadounidenses que los estudios europeos, pero dejaremos esa discusión para que los lectores saquen sus propias conclusiones.

Finalmente, ausente de la guía está cualquier discusión del rol y funcionamiento del prepucio, algo que podría lograrse con un simple estudio observacional del comportamiento sexual de los varones no circuncidados. Pero podría decirse en defensa del CDC que su papel es aconsejar sobre el control y prevención de enfermedades, y no el de proveer una guía para la sexualidad.

No es posible, sin embargo, evitar citar esta frase del fallecido Dr. Paul Fleiss, de su libro publicado en el 2002:

"Información precisa sobre el prepucio mismo está casi siempre ausente de las discuciones sobre la circuncisión. ¿Cómo pueden los padres tomar una decisión racional sobre la circuncisión cuando no se les dice nada sobre la parte que va a ser cortada?" Fleiss. Lo que el doctor podría no decirte sobre la circuncisión.

Nuestra conclusión es que el borrador del CDC está lejos de ser la recomendación universal sobre la circuncisión que los medios, organizaciones e individuos prejuiciados quisieran que fuese, siendo en cambio más balanceada en sus aspectos éticos que la Póliza de la Academia Americana de Pediatría (AAP), y sin embargo no es carente de prejuicio, ya que por ejemplo le da más relevancia a estudios llevados a cabo en África que a estudios realizados en Europa a pesar de que las circunstancias estadounidences son más comparables a las de Europa que al África del Sub Sahara. Los medios se apropian de frases claves tales como "beneficios de la circuncisión", ignorando los daños y efectos colaterales y los criterios de autonomía, distorsionando por tanto el mensaje y manipulando la opinión pública.